ЛФК, массаж, физиотерапия при Паркинсоне

ЛФК, массаж, физиотерапия при Паркинсоне

Болезнь Паркинсона, встречающаяся у людей пожилого и старческого возраста, характеризуется наличием таких симптомов, как тремор или дрожание рук, неустойчивость в вертикальном положении, снижение двигательной активности мышц (гипокинезия). Все эти нарушения вызваны гибелью нейронов головного мозга и недостаточной выработкой медиатора дофамина. Без надлежащего медикаментозного лечения и эффективной реабилитационной программы человек, страдающий болезнью Паркинсона, очень быстро теряет способность самостоятельно двигаться, не может обслуживать себя и становится полностью зависим от окружающих.

Программа реабилитации больных паркинсонизмом включает в себя физиотерапию (рефлексотерапия, иглоукалывание, водные процедуры), лечебную физкультуру, массаж.

Лечебная физкультура при болезни Паркинсона

Этот вид лечения особенно эффективен в комплексе с медицинскими препаратами от паркинсонизма. Физическая активность с умеренными нагрузками позволит держать мышцы в тонусе, не перенапрягая их, улучшить психоэмоциональное состояние пациента, повысить способность к устойчивой ориентации тела больного в пространстве. Особенности физкультуры при болезни Паркинсона – это простота выполнения упражнений и комплексное воздействие их на организм человека. Упражнения могут выполняться как активно, самим пациентом, так и пассивно, когда, к примеру, сгибательные движения руки больного выполняет методист.

При выборе комплекса упражнений для больного с болезнью Паркинсона важно учитывать его физическую активность на протяжении последних месяцев перед постановкой диагноза. Человеку, привыкшему к активному времяпровождению (велосипедные и пешие прогулки, активные игры, походы в горы, плавание), может быть недостаточно классического комплекса упражнений. Специалист может принять решение о включении в программу ЛФК дополнительных упражнений или игр на основе обследования больного и его индивидуальных пожеланий.

Наиболее проблемными симптомами для больного являются нарушения движений как в состоянии покоя (тремор покоя), так и при выполнении простых задач, и снижение скорости движений на фоне постоянного перенапряжения мышц. Без упражнений, расслабляющих мышцы, происходит постепенное нарастание скованности, появляется боль.

Чтобы ЛФК дала положительные результаты, нужно придерживаться простых правил:

  • занятия должны быть ежедневными;
  • необходимо строго придерживаться плана занятий, составленного методистом или врачом-неврологом;
  • после выполнения всего комплекса упражнений больной должен чувствовать приятную усталость, а не полное измождение;
  • в комплексе ЛФК должны присутствовать упражнения на все группы мышц, особое внимание должно быть уделено мышцам верхних и нижних конечностей;
  • все упражнения надо выполнять в спокойном ритме. Ритм может быть задан музыкой, счетом вслух или про себя.

Примерами упражнений комплекса ЛФК могут быть:

  1. круговые вращения туловищем, головой, руками в локтевых и запястных суставах, тазом;
  2. всевозможные наклоны туловища, головы, в т.ч. со спортивным инвентарем (гантели, гимнастическая палка);
  3. махи руками и ногами;
  4. подъемы ног из положения сидя, стоя, лежа;
  5. упражнения для пресса;
  6. полуприседания, сгибание ног в коленях
  7. упражнения на координацию и равновесие;
  8. дыхательная гимнастика.

Массаж при болезни Паркинсона

Массаж сочетает в себе мануальное воздействие на мышцы больного и пассивную физкультуру, призванную улучшить двигательную активность больного. Массаж состоит из трех последовательных этапов – поглаживание, растирание, разминание.

Поглаживание выполнятся в медленном темпе, не причиняя больному неприятных ощущений. Главная цель этого этапа, подготовить мышцы к более интенсивному и глубокому воздействию.

Растирание проводят вдоль перенапряженных мышц, слегка сдвигая кожу. Темп этапа медленный, чрезмерных усилий при растирании массажист не прикладывает, больной не должен чувствовать боль от массажа.

Второй этап последовательно переходит в третий – разминание. Оно должно быть не глубоким, медленным и мягким. Вместе с разминанием проводят пассивную гимнастику, сгибая руки и ноги больного. Весь массажный комплекс занимает около получаса. Массаж назначают курсами по 8-14 дней ежедневно или через день.

Физиотерапия

Физиотерапия позволяет активизировать обменные процессы, улучшить кровоток, рефлекторно воздействовать на работу головного мозга.

Эффективные методы физиотерапии при лечении болезни Паркинсона:

Физиотерапия, массаж и ЛФК помогают больному паркинсонизмом дольше вести привычный образ жизни, улучшают качество жизни, снижают риск появления депрессии.

dom-prestarelyh-ramenskoe.ru

Лечение Паркинсона: медикаментозная терапия, нейрохирургия и физиотерапия

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона

С 1950-х годов нейрохирургические стереотаксические деструкции (таламотомии, паллидотомии) были одним из основных методов коррекции наиболее существенных проявлений болезни Паркинсона (БП) — тремора, ригидно­сти, брадикинезии, хотя часто приводили к серьезным осложнениям, таким как параличи. К 1969 г. в мировой пе­чати были опубликованы результаты почти 40 000 стереотаксических операций [2,4]. После внедрения леводопы в клиническую практику начиная с 1967 г. количество стереотаксических деструкций значительно уменьшается. Однако по мере накопления опыта фармакотерапии БП возникли новые проблемы: лекарственные дискинезии и моторные флуктуации, поиски коррекции которых привели к своего рода «ренессансу» хирургического лечения БП, но уже на новом технологическом уровне.

Несмотря на то что положительное влияние нейростиму­ляции таламуса на тремор было известно давно, идея ис­пользования ее в терапевтических целях возникла только в 1987 г., когда французский нейрохирург A.Benabid опу­бликовал сообщение о результатах стимуляции вентраль­ного промежуточного ядра таламуса (VIM) [6]. В 1992 г. L.V.Laitinen предложил использовать вместо паллидото­мии (деструкции внутреннего сегмента бледного шара — GPI) стимуляцию этой структуры, сообщив, что нейро­стимуляция GPI вызывает уменьшение брадикинезии, ригидности, а также лекарственных дискинезий [12]. Стимуляция субталамического ядра (STN) для лечения БП была впервые выполнена в 1994 г. в Гренобле A.Bena­bid и соавт. [7].

Таким образом, с момента первого использования нейростимуляции глубинных структур головного мозга прошло уже более 20 лет. За это время проведено свыше 60 000 операций, и нейростимуляция подкорковых струк­тур перешла из разряда экспериментальных методов в рутинные.

Стереотаксические деструкции (таламотомия, палли­дотомия) продолжают выполняться в некоторых клини­ках, однако в настоящее время в функциональной ней­рохирургии наметилась тенденция к переходу к менее травматичной нейростимуляции. Деструктивные опе­рации в настоящее время возможны только у больных с относительно изолированным, преимущественно одно­сторонним тремором, а также в случаях, когда имеются противопоказания к стимуляции глубинных структур мозга (например, при высоком риске инфицирования) или когда стимуляция недостаточно эффективна.

В силу большей безопасности, отсутствия риска не­обратимого повреждения головного мозга, возможности двустороннего воздействия высокочастотная стимуляция глубинных структур мозга в последние годы стала пред­почтительным вариантом нейрохирургического вмеша­тельства.

Следует отметить, что пациентам, которым была выполнена паллидотомия, при снижении ее эффекта не исключается проведение нейростимуляции STN [13], а больных после таламотомии можно в последующем ле­чить нейростимуляцией STN либо GPI.

Система для нейростимуляции состоит из трех им­плантируемых компонентов: четырехконтактного элек­трода, нейростимулятора и провода, соединяющего электрод с нейростимулятором (рис. 1). Методика опера­ции заключается в имплантации в головной мозг с двух сторон электродов, которые соединяют с нейростимуля­тором, имплантируемым подкожно в подключичную об­ласть. Генератор импульсов представляет собой электрон-


Рис. 1.
Внешний вид нейростимулятора KINETRA™

ную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в неперезаряжаемых моделях) либо аккумуля­тор (в перезаряжаемых моделях). Неперезаряжаемые сти­муляторы имеют срок действия от 2 до 5 лет, после чего их необходимо заменить; достоинством перезаряжаемых стимуляторов является более длительный срок службы (примерно 9 лет), недостатком — необходимость регуляр­ной подзарядки (несколько раз в неделю) [1].

Мишенями для нейростимуляции в настоящее время чаще всего служат STN, GPI и VIM. Точный механизм нейростимуляции до сих пор неизвестен, однако полага­ют, что высокочастотная стимуляция блокирует патоло­гическую активность STN и GPI [5].

Воздействие на эти мишени по-разному влияет на основные симптомы БП (табл. 1). Выбор оптималь­ной точки мишени у каждого пациента осуществляется в специализированном центре совместно неврологом и нейрохирургом.

Стимуляция STN позволяет ослабить все основные двигательные проявления БП (тремор, ригидность, ги­покинезию); сократить продолжительность и уменьшить тяжесть периода «выключения» (при оценке по III части шкалы UPDRS) на 45-65%, уменьшить выраженность лекарственных дискинезий на 67-83%, а также снизить дозу дофаминергических средств, прежде всего леводо­пы, в среднем на 50% [9, 14].

Стимуляция GPI наиболее эффективна при ме­дикаментозных дискинезиях, которые уменьшаются на 66-90%. Однако влияние стимуляции GPI на тяжесть основных двигательных симптомов менее выражено (30-50%), и снизить дозу дофаминергических средств в такой степени, как при стимуляции STN не удается; кроме того, при длительном катамнестическом иссле­довании эффект стимуляции GPI не столь выражен, как при стимуляции STN [9, 14].

Стимуляция VIM показана больным с преимуще­ственно дрожательной формой БП, поскольку уменьша­ет тремор на 90%, незначительно снижает ригидность и не влияет на остальные симптомы БП [16].

Успех нейрохирургического вмешательства опреде­ляется многими факторами, главными из которых явля­ются правильный отбор больных, точно выполненная имплантация электродов, отсутствие интра- и после­операционных осложнений, адекватно подобранная про­грамма нейростимуляции, а также оптимальное ведение больных в отдаленные сроки, включающее коррекцию программы нейростимуляции и коррекцию фармакотера­пии при прогрессировании заболевания.

Необходим комплексный индивидуальный подход к отбору больных, учитывающий не только показания и противопоказания к операции, но и большое количе­ство других факторов, таких как возраст больного, дли­тельность заболевания, скорость прогрессирования бо­лезни, наличие или отсутствие немоторных симптомов.

Таблица 1 Эффекты, достигаемые при стимуляции глубинных структур мозга у больных БП

Полезно:   Тошнит и кружится голова, слабость: причины и лечение

выраженные моторные флуктуации или дискинезии, не корригируемые оптимальной консервативной те­рапией, в том числе адекватной дозой дофаминерги­ческих средств;
Показаниями для выполнения нейрохирургического вмешательства больным с диагнозом БП (другие нозоло­гические формы паркинсонизма должны быть исключе­ны) являются:

плохая переносимость препаратов леводопы, не даю­щая возможности повысить ее дозу до оптимального уровня (прежде всего из-за дискинезий «пика дозы»); выраженный инвалидизирующий тремор покоя, кото­рый не удается корригировать с помощью медикамен­тозной терапии.

При отборе больных строго соблюдаются следующие критерии:

длительность заболевания не менее 5 лет; стадия заболевания по Хен-Яру не ниже 3-й; высокая эффективность леводопы при проведении фармакологической пробы;

высокая степень повседневной активности (не ме­нее 60-70% по шкале Шваба-Ингланда) в периоде «включения».

Всем пациентам проводится однократная фармаколо­гическая проба с назначением индивидуальной эффек­тивной дозы леводопы в утренние часы после 12-часо­вого ночного перерыва в приеме препарата. Сравнивают показатели по шкале UPDRS (учитывают суммарную оценку по II и III частям этой шкалы) в периодах «вклю­чения» и «выключения». Эффект леводопы оценивается как достаточно высокий, если разница показателей со­ставляет 50%.

Как правило, оперативное вмешательство выполняют пациентам до 75 лет. По данным некоторых исследова­ний, нейростимуляция STN у пожилых пациентов менее эффективна, чему относительно молодых [8, 17]. Кроме того, в более старшем возрасте чаще встречаются когни­тивные нарушения, постуральные расстройства, а так­же сопутствующая соматическая патология, которые не дают проявиться положительному эффекту операции.

Важным условием направления на оперативное вме­шательство служит отсутствие выраженных когнитив­ных или аффективных расстройств, в частности глубокой депрессии с суицидальными мыслями. Противопоказа­ниями к оперативному лечению являются также острый психоз, алкогольная и наркотическая зависимость, выра­женная церебральная атрофия или очаговые поражения мозга (по данным МРТ), а также коагулопатия, сахарный диабет, иммуносупрессия, прием антикоагулянтов.

Нейрохирургическое вмешательство позволяет осла­бить дискинезии и тремор, уменьшить клинические про­явления в период «выключения». Однако оно не позво­ляет отказаться от лекарственной терапии, хотя создает условия для ее оптимизации. Кроме того, после опера­тивного вмешательства обычно не устраняются симпто­мы (например, нарушения ходьбы), которые сохраняют­ся в период «включения».

Результаты хирургического лечения во многом зави­сят также от подбора программы стимуляции. Неадекват­но подобранная программа электростимуляции способ­на не только свести к минимуму результаты операции, но и ухудшить клинические проявления заболевания [7, 12]. Программирование нейростимулятора производится неинвазивно с помощью специального программатора и требует от специалиста знания электроанатомии глу­боких структур мозга. Цель программирования — найти наиболее эффективный электродный контакт, стимуля­ция которого обеспечивает максимальный клинический эффект при минимальных проявлениях побочных эф­фектов [1], для этого используются различные режимы стимуляции (монополярный, биполярный), а также раз­личные значения параметров электростимуляции (ам­плитуды, длительности и частоты импульса).

Параллельно подбору параметров электростимуля­ции проводится коррекция медикаментозного лечения. Подбор терапии осуществляется эмпирически и зависит от степени клинического улучшения на фоне нейрости­муляции. Нейростимуляция часто позволяет снизить дозу леводопы, при необходимости восполнив эффект за счет препаратов других фармакологических групп (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-В, препара­ты амантадина). Эффект стимулирующих вмешательств при БП может стойко сохраняться в течение многих лет.

Несмотря на то что электростимуляция глубинных структур головного мозга является более безопасной и менее инвазивной методикой по сравнению с деструк­тивными вмешательствами, тем не менее после нее на том или ином этапе лечения могут возникать ослож­нения. Их делят на несколько групп:

Осложнения, возникающие во время операции, включают интракраниальные гематомы, пневмоцефа- лию, смещение электрода, эпилептические припадки, де­зориентацию, эмболию легочной артерии и др. Частота интракраниальных осложнений по сравнению с деструк­тивными операциями невысока и составляет в среднем от 1 до 5% [10, 11, 15].

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде: инфекционные осложнения (инфекции кожи, появление эрозий в месте вживления подкожного гене­ратора); технические осложнения, связанные с неточ­ным размещением электрода, его разрывом, смещением нейростимулятора или его неисправностью [6]. Частота инфекционных осложнений составляет от 3 до 10% [10, 15].

Осложнения, связанные с побочными эффектами стимуляции: стимуляционные дискинезии; аксиальные нарушения (дизартрия, постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы); сенсорные нарушения в виде па­рестезий; двигательные нарушения (тоническое со­кращение мышц лица или конечностей); вегетативные нарушения в виде ощущения жара, повышенного пото­отделения; глазодвигательные нарушения, головокруже­ния, приступы тревоги, эйфории, гипоманий. Эти побоч­ные эффекты проходят при смене электродных контактов или коррекции параметров стимуляции.

Таким образом, электростимуляция глубоких структур мозга является современным, относительно безопасным и эффективным методом лечения БП, способным зна­чительно улучшить качество жизни больного при свое­временном направлении на нейрохирургическое вмеша­тельство. В настоящее время продолжается поиск новых точек мишеней (педункулопонтинное ядро, каудальная часть неопределенной зоны [zona incerta]), способных уменьшать рефрактерные к терапии симптомы БП.

После первичного подбора программы нейрости­муляции требуются повторные визиты для коррекции программы (примерно от 2 до 5 визитов в первые 6 ме­сяцев), а затем по мере необходимости (примерно 1 раз

в 6-12 мес.) [3]. Несомненно, это привязывает пациентов к специализированным центрам, где работают специали­сты, владеющие методикой программирования. До не­давнего времени такие специалисты имелись в трех мо­сковских учреждениях, однако в последние годы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко прошли обучение паркинсонологи из различных регионов России (Казань, Санкт-Петербург, Тюмень и др.), что позволило боль­ным получать квалифицированную помощь независимо от того, где их прооперировали.

Исследование эффективности внутримозговой транс­плантации дало неоднозначные результаты. С одной стороны, известны случаи приживления трансплантата и достижения выраженного стойкого улучшения. С дру­гой, у значительной части больных возникли тяжелые, резистентные к терапии дискинезии. В связи с этим дан­ный метод, так же как и методы, основанные на приме­нении стволовых клеток, пока остается эксперименталь­ным.

[1] Центр экстрапирамидных заболеваний, кафедра неврологии РМАНПО.

[2] Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.

www.xn--80aocaipeaifmp.xn--p1ai

Болезнь Паркинсона и подходы к ее лечению

Первое описание пациентов, страдающих этим заболеванием, принадлежит Джеймсу Паркинсону, который с 1817 г. в своем «Эссе о дрожательном параличе» описал 6 пациентов со сходной клинической симптоматикой. Из четырех основных признаков, по которым на сегодняшний день ставится диагноз, он описал три: тремор покоя, гипокинезия и постуральная неустойчивость. Чуть позже Жан Мартен Шарко дополнил описание четвертым признаком, ригидностью, и назвал дрожательный паралич «болезнью Паркинсона». В 1912 г. Фредериком Генри Леви были описаны внутриклеточные включения в центральной нервной системе, характерные для болезни Паркинсона (БП), а спустя 7 лет наш соотечественник Константин Николаевич Третьяков впервые показал, что основной мишенью нейродегенеративного процесса при БП является черная субстанция среднего мозга. Важнейшей вехой в изучении и терапии БП явились 1960-е гг., когда для лечения этого заболевания стала применяться леводопа — предшественник дофамина.

Распространенность БП от исследования к исследованию разнится и считается примерно равной 100–250 случаев на 100 000 населения. БП является возраст-зависимым заболеванием, то есть болеют преимущественно люди пожилого возраста. Так, среди лиц старше 60 лет распространенность заболевания может достигать 1–2%. По некоторым данным мужчины болеют примерно в полтора раза чаще, чем женщины. Кроме возраста и пола к факторам риска относят проживание в сельской местности, контакт с гербицидами, пестицидами, тяжелыми металлами.

Патогенез и диагностика болезни Паркинсона

БП является синуклеинопатией, то есть при нейродегенеративном процессе отмечается внутриклеточное накопление белка альфа-синуклеина в виде так называемых телец Леви. На начальных этапах болезни тельца Леви обнаруживаются лишь в периферической нервной системе, в частности в клетках мейснерова и ауэрбахова сплетений желудочно-кишечного тракта, затем по мере распространения патологического процесса — в определенных ядрах ствола и в черной субстанции, а на развернутых стадиях — в коре больших полушарий. Топическое распространение нейродегенеративного процесса сопровождается соответствующими клиническими проявлениями: до поражения черной субстанции — немоторными проявлениями, а после гибели более 70% нигральных нейронов — уже моторными симптомами [1].

К основным двигательным проявлениям БП, как уже отмечалось, относят гипокинезию, тремор покоя, ригидность и постуральную неустойчивость. Именно их наличие и позволяет поставить диагноз БП по общепризнанным критериям Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (United Kingdom Parkinson disease Society Brain Bank Criteria). БП не ограничивается только двигательными нарушениями, в ее клинический спектр входит и вполне определенный комплекс немоторных нарушений, которые стали тщательно изучаться и исследоваться относительно недавно. Они представлены сенсорными, диссомническими, когнитивными, эмоционально-аффективными, поведенческими, психотическими, вегетативно-висцеральными расстройствами. Считается, что задолго до начала диагностической стадии БП, до появления двигательных проявлений, у таких пациентов можно выявить ряд немоторных симптомов, в частности, депрессию, констипацию, нарушение сна, гипосмию и некоторые другие. Именно премоторная стадия является потенциальным «терапевтическим окном», когда возможно проведение эффективной нейропротекторной терапии для предотвращения или замедления развития данного заболевания. В качестве инструментального диагностического метода может применяться транскраниальная сонография, позволяющая диагностировать феномен гиперэхогенности черной субстанции (ГЧС), характерный для БП. Данный метод может быть полезен для проведения дифференциальной диагностики между БП и синдромами «паркинсонизм-плюс», однако феномен ГЧС не обладает абсолютной диагностической значимостью и должен трактоваться в совокупности с остальной клинической картиной.

Полезно:   Вегето-сосудистая дистония симптомы и лечение народными средствами

Лечение болезни Паркинсона

Медикаментозная терапия двигательных проявлений болезни Паркинсона

На настоящий момент нет ни одного препарата, который бы обладал доказанными нейропротекторными свойствами при БП, поэтому проводится симптоматическая терапия, а также физическая и социально-психологическая реабилитация, а в некоторых случаях применяется нейрохирургическое лечение. Ниже мы рассмотрим более подробно группы противопаркинсонических препаратов, применяемых в лечении двигательных проявлений БП: препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), препараты амантадина, ингибиторы моноаминооксидазы типа В (МАО-B) и антихолинергические средства.

Препараты леводопы являются «золотым стандартом» в терапии БП, хотя и имеют вполне определенные ограничения в виде побочных явлений, осложнений при длительной терапии. Доказано, что монотерапия препаратами леводопы обладает большей эффективностью по сравнению с монотерапией АДР. Широко практикуется добавление препаратов леводопы к другим противопаркинсоническим препаратам с целью более эффективного контроля симптомов БП. Леводопа имеет короткий период полувыведения, поэтому чаще всего лечение этим препаратом начинают с трехкратного приема, в дальнейшем наращивая частоту приема и корректируя разовые дозы по мере прогрессирования заболевания и появления двигательных осложнений. Основное действие леводопы заключается в восполнении дефицита дофамина, наблюдающегося при гибели нигростриарных нейронов. Сам дофамин не способен проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому для лечения БП используется его непосредственный предшественник, проникающий через ГЭБ, — леводопа, которая превращается в дофамин путем декарбоксилирования. Для того чтобы блокировать декарбоксилирование леводопы на периферии и повысить концентрацию леводопы в головном мозге, леводопа применяется в комбинации с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы периферического действия — карбидопой или бенсеразидом [2, 3]. Декарбоксилирование является не единственным путем метаболизирования леводопы. Леводопа может подвергаться метилированию с помощью фермента катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ), поэтому в некоторых случаях для увеличения биодоступности леводопы к ней добавляют ингибитор катехол-о-метилтрансферазы — толкапон или энтакапон. В России для лечения БП используется комбинация леводопа/карбидопа/энтакапон с несколькими дозировками леводопы. Помимо стандартных лекарственных форм применяется также лекарственная форма леводопы с контролируемым высвобождением, характеризующаяся более длительным периодом полувыведения. Данная форма назначается пациентам с моторными флуктуациями, а также на ночь для коррекции ночной акинезии. Следует отметить, что по сравнению с АДР и амантадином леводопа характеризуется более низким риском развития галлюцинаций и психоза, в связи с чем является препаратом выбора для пациентов с когнитивными нарушениями [2, 3].

Агонисты дофаминовых рецепторов, применяемые для лечения БП, оказывают противопаркинсонический эффект за счет воздействия на D2-рецепторы. Препараты из этой группы могут применяться в комбинации с леводопой и другими противопаркинсоническими препаратами, а могут назначаться как первый препарат в лечении — чаще у молодых пациентов. На настоящий момент в практике используются неэрголиновые агонисты, к которым относятся пирибедил, прамипексол, ропинирол (применяются внутрь), ротиготин (пластырь), и готовится к регистрации апоморфин (для подкожного введения). Существуют лекарственные формы ропинирола и прамипексола с контролируемым высвобождением для применения 1 раз в сутки, за счет чего достигается большая комплаентность к лечению, а также лучшая переносимость препаратов. Назначение ротиготина, представленного в виде трансдермального пластыря, возможно у лиц, у которых по тем или иных причинам затруднен пероральный прием лекарственных средств. Из побочных явлений у АДР чаще всего наблюдаются тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, отеки ног, психические расстройства (дневная сонливость, психоз, галлюцинации), у молодых пациентов в некоторых случаях возможно развитие импульсивно-компульсивных расстройств [2–4].

Наряду с препаратами леводопы и АДР для лечения двигательных симптомов БП нередко назначаются препараты амантадина (амантадина хлорид или амантадина сульфат). Амантадин характеризуется умеренным симптоматическим эффектом и поэтому по большей части применяется в комбинации с препаратами других групп. Препараты амантадина обладают анти-NMDA-активностью, препятствуют обратному захвату дофамина и способствуют его высвобождению. Существует инфузионная форма амантадина сульфата, которая может применяться при состояниях острой декомпенсации БП, сопровождающихся явлениями дисфагии. Побочные эффекты обычно слабо выражены и включают тошноту, периферические отеки, сухость во рту, сетчатое ливедо и некоторые другие. Имеющийся у амантадина антихолинергический эффект ограничивает его применение у пациентов с деменцией и галлюцинациями [2, 3].

Ингибиторы моноаминоксидазы типа В препятствуют метаболизированию дофамина, тем самым увеличивая его концентрацию в синаптической щели. Представители данной группы — селегилин и разагилин — могут использоваться в качестве монотерапии на ранних стадиях заболевания с минимально выраженной симптоматикой либо в комбинации с другими препаратами. Следует отметить, что по сравнению с другими противопаркинсоническими препаратами ингибиторы моноаминоаксидазы обладают слабо выраженным клиническим эффектом и поэтому в большинстве случаев применяются как дополнение к основной терапии. В последние годы преимущество отдается разагилину в связи с меньшей частотой побочных эффектов и более выраженным клиническим эффектом. Кроме того, по данным проведенного исследования ADAGIO было показано, что этот препарат обладает нейропротекторными свойствами, что, однако, требует дальнейшего подтверждения [5].

К антихолинергическим средствам относят бипериден и тригексифенидил, которые применяются преимущественно при треморе, резистентном к другим противопаркинсоническим препаратам. Существенно ограничивают их назначение побочные холинолитические явления — сухость во рту, задержка мочи, когнитивные и психотические расстройства. Следует помнить, что антихолинергические препараты противопоказаны пациентам с закрытоугольной глаукомой, а также с деменцией и галлюцинациями.

При назначении противопаркинсонических препаратов, их доз и комбинаций следует учитывать ряд факторов: в первую очередь характеристики и тяжесть моторных и немоторных симптомов, возраст больного, эффективность препаратов у данного конкретного больного, их побочные эффекты и, кроме того, фармакоэкономические аспекты. Например, при раннем возрасте начала БП, то есть до 50 лет, в качестве первого препарата стоит рассматривать АДР, тогда как при возрасте начала БП старше 70 лет в первую очередь назначается леводопа-содержащий препарат [3].

Несмотря на то, что леводопа является «золотым стандартом» в лечении БП, по мере прогрессирования заболевания у большинства больных появляются осложнения леводопа-терапии — моторные флуктуации и лекарственные дискинезии. Моторные флуктуации представляют собой колебания эффекта леводопы. Пациенты начинают ощущать окончание действия очередной дозы препарата: сначала постепенное (феномен «истощения конца дозы»), а по мере прогрессирования — резкое и непредсказуемое (периоды «включения/выключения»). У большинства пациентов с моторными флуктуациями отмечаются колебания и немоторных симптомов: вегетативных, психических, сенсорных. Кроме флуктуаций могут развиваться и лекарственные дискинезии — избыточные, насильственные движения, возникающие в большинстве случаев на пике действия леводопы/АДР. Появление данных осложнений связывают с несколькими механизмами, опосредованными прогрессированием заболевания и непосредственным действием леводопы. Так, в процессе прогрессирования БП происходит уменьшение числа нигростриарных нейронов, в связи с чем утрачивается буферная функция их терминалей. Таким образом, концентрация дофамина в синаптической щели впадает в прямую зависимость от концентрации леводопы в крови. При этом происходит пульсирующая стимуляция дофаминовых рецепторов, значительно отличающаяся от физиологической тонической стимуляции, приводящая к вторичным изменениям постсинаптического аппарата.

Коррекция моторных флуктуаций может включать увеличение дозы и кратности приема леводопы, применение препаратов леводопы/АДР с замедленным высвобождением, добавление других групп препаратов — ингибиторов КОМТ, ингибиторов МАО-В, АДР. При наличии дискинезий применяются такие подходы к лечению, как снижение разовой дозы и увеличение кратности приема дофаминергических препаратов, добавление к схеме лечения препаратов амантадина [6, 7].

Несмотря на широкие возможности пероральной медикаментозной терапии, на развернутых стадиях БП нередко приходится сталкиваться с резистентными формами осложнений леводопа-терапии. В этих случаях прибегают к методам, позволяющим поддерживать постоянную стимуляцию дофаминовых рецепторов: дуоденальному введению геля леводопы/карбидопы через гастростому или подкожному введению апоморфина с помощью помп. Постоянное интрадуоденальное введение геля, содержащего леводопу, показано при моторных флуктуациях, которые не могут быть скорректированы другими подходами. Как и любое инвазивное лечение, оно имеет ряд недостатков, связанных с необходимостью периодического хирургического осмотра и соответствующими осложнениями. Подкожная инфузия апоморфина менее инвазивна и также позволяет уменьшить суточную длительность «выключений», однако апоморфин, являясь АДР, обладает всеми побочными эффектами препаратов этого класса, хотя и в меньшей степени.

Хирургическое лечение двигательных проявлений болезни Паркинсона

Отдельного внимания заслуживают нейрохирургические методы лечения БП, к которым прибегают в трех ситуациях: 1) при резистентных к медикаментозной терапии моторных флуктуациях и лекарственных дискинезиях; 2) при резистентном к медикаментозной терапии инвалидизирующем треморе покоя; 3) в тех случаях, когда дофаминергическая терапия эффективна, однако не может проводиться из-за каких-либо иных побочных явлений. Нейрохирургическое лечение БП представлено двумя видами стереотаксических вмешательств: деструктивными (таламотомия, паллидотомия) и стимулирующими (DBS, deep brain stimulation — глубокая стимуляция головного мозга). Деструктивные операции являются, как правило, односторонними в силу того, что при двустороннем деструктивном вмешательстве значительно возрастает риск осложнений, в том числе псевдобульбарного синдрома. Так, риск выраженной дизартрии при двусторонней таламотомии составляет около 30%. Для DBS рассматриваются три основные мишени оперативного лечения — Vim (вентролатеральное ядро таламуса), STN (субаталамическое ядро), GPi (внутренний сегмент бледного шара). Мишень выбирается по определенным показаниям, например: вентролатеральное ядро таламуса — при некупируемом медикаментозном треморе, бледный шар — при выраженных лекарственных дискинезиях, субталамическое ядро — при моторных флуктуациях без инвалидизирующих дискинезий. Следует учитывать, что стимуляция Vim не оказывает влияния на выраженность гипокинезии/ригидности. Также известно, что стимуляция STN позволяет в большей степени снизить дозы дофаминергических препаратов по сравнению со стимуляцией GPi. Важнейшую роль играет правильный отбор кандидатов на хирургическое лечение. Необходимым условием является точно установленный диагноз идиопатической БП длительностью более 5 лет (выраженная инвалидизация больных ранее этого срока с большой вероятностью свидетельствует о наличии синдрома «паркинсонизм-плюс»). Необходимо убедиться в эффективности препаратов леводопы у данного больного в отношении гипокинезии и ригидности, так как эффективность хирургического вмешательства обычно не превышает эффективность леводопа-терапии. Вместе с тем данное условие не касается резистентного к медикаментам тремора, для которого эффективность DBS может превышать таковую медикаментозной терапии. Должны быть исключены такие немоторные проявления БП, как деменция и психотические нарушения [8]. К осложнениям функциональной нейрохирургии относятся: кровоизлияния, инфекционные осложнения, смещение электродов, психотические нарушения, эмоциональная лабильность и депрессия (включая суицидальные попытки), лобная дисфункция, нарушения глотания и речи. Вместе с тем выраженность осложнений в большинстве случаев невелика и не является поводом для отказа от операции у пациентов, отобранных по всем необходимым критериям [9].

Полезно:   Симптомы спазмов сосудов головного мозга и методы устранения проблемы

Лечение немоторных нарушений при болезни Паркинсона

Разнообразные немоторные проявления БП могут снижать качество жизни больных ничуть не в меньшей степени, чем двигательные нарушения (особенно на продвинутых стадиях заболевания), поэтому необходимо уделять должное внимание их медикаментозной коррекции. Ниже мы рассмотрим основные подходы к лечению наиболее часто встречающихся недвигательных расстройств при БП.

Депрессия, тревога. Тревожно-депрес­сивные расстройства отмечаются примерно у 40% больных с БП. Назначение дофаминергических препаратов для коррекции двигательных проявлений может уменьшить выраженность не только двигательных симптомов, но и тревоги/депрессии. В ряде исследований был продемонстрирован антидепрессивный эффект прамипексола. При резистентности этих симптомов к дофаминергической терапии показано назначение антидепрессантов. В клинических исследованиях была подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов в лечении депрессии при БП, однако применение препаратов этой группы ограничено из-за риска побочных реакций. Более безопасные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/серотонина и норадреналина также применяются в клинической практике, хотя их эффективность не была подтверждена в крупных исследованиях [10–12].

Деменция, психотические расстройства. При наличии у пациентов деменции следует в первую очередь отменить препараты, негативно влияющие на когнитивные функции, — антихолинергические препараты, амантадин, трициклические антидепрессанты, толтеродин и оксибутинин, бензодиазепины. Для лечения деменции применяют ингибиторы холинэстеразы: ривастигмин, донепезил, галантамин. В настоящее время из трех вышеперечисленных препаратов только ривастигмин обладает достаточной доказательной базой по эффективности. В качестве препарата второй линии можно рассматривать акатинол мемантин. Нередко у пациентов с когнитивными нарушениями (либо высоким риском их развития) отмечаются психотические расстройства, наиболее часто — зрительные галлюцинации. Их коррекция также подразу­мевает отмену вышеупомянутых препаратов, влияющих на когнитивные функции. При неэффективности этой меры показано снижение дозы/отмена АДР, ингибиторов МАО-В и КОМТ и, в последнюю очередь, снижение дозы леводопы. При необходимости назначаются атипичные нейролептики в минимальной эффективной дозе — клозапин или кветиапин. Из них более предпочтителен клозапин, поскольку имеет большую доказательную базу по эффективности. Сопутствующие инфекционные/метаболические расстройства также могут провоцировать развитие психотических состояний, поэтому нельзя забывать об их своевременном выявлении и коррекции [11, 12].

Вегетативные нарушения. К наиболее часто встречающимся при болезни Паркинсона вегетативным нарушениям относятся запоры, дисфункция желудка, ортостатическая гипотензия, расстройства мочеиспускания.

В лечении запоров, помимо назначения слабительных, большую роль играет коррекция диеты и повышение физической активности. Из слабительных препаратов предпочтение следует отдавать осмотическим слабительным и средствам, содержащим клетчатку. В случае нарушения эвакуаторной функции желудка с развитием таких симптомов, как тошнота, рвота, чувство переполнения и абдоминальные боли, целесообразно применять домперидон. При наличии у пациента ортостатической гипотензии необходимо в первую очередь скорректировать дозу либо отменить препараты, ее провоцирующие: диуретики и другие антигипертензивные средства, нитраты, альфа-блокаторы. В ряде случаев приходится прибегать к коррекции схемы противопаркинсонической терапии, так как дофаминергические препараты (чаще всего АДР) могут также провоцировать либо усугублять проявления ортостаза. Необходимо рекомендовать пациентам дробный прием пищи небольшими порциями, соблюдение адекватного режима потребления воды и соли (не менее 2 л воды в день, 1 г соли на прием пищи), ношение компрессионных эластических колготок/бандажа, подъем головного конца кровати до 30–40°. При неэффективности вышеуказанных мер к лечению можно добавить флудрокортизон под контролем уровня артериального давления и электролитного баланса.

Нарушения сна, часто наблюдаемые при БП, подразделяются на дневные (дневная сонливость, эпизоды внезапного засыпания) и ночные (нарушение поведения в REM-фазу сна, инсомния, синдром беспокойных ног). При дневных нарушениях рекомендовано снижение дозы/отмена седативных препаратов, снижение дозы АДР либо замена на другой АДР. При нарушениях поведения в REM-фазе сна целесообразно уменьшить дозу/отменить антидепрессанты, уменьшить дозу АДР, а при неэффективности данных мер может быть эффективным назначение препаратов мелатонина либо клоназепама в небольших дозах на ночь. Инсомния, обусловленная ночной акинезией, корректируется добавлением к противопаркинсонической схеме пролонгированных дофаминергических препаратов. В остальных случаях целесообразно проводить терапию препаратами мелатонина либо антидепрессантами с седативным эффектом.

У подавляющего числа пациентов с БП на том или ином этапе заболевания развиваются нарушения мочеиспускания, главным образом в виде гипер­активности детрузора. Появление у пациентов жалоб на учащенное мочеиспускание/недержание мочи требует исключения других потенциально курабельных причин — инфекции мочевыводящих путей и сахарного диабета. В качестве терапии при гиперактивности мочевого пузыря применяют холинолитики периферического действия (троспиума хлорид, толтеродин, оксибутинин). При этом у пациентов с когнитивными нарушениями предпочтение следует отдавать троспиума хлориду, как препарату, в наименьшей степени проникающему через ГЭБ [11, 12].

Заключение

Лечение БП является достаточно сложной, комплексной задачей, требующей от врача соответствующих знаний, определенного опыта, а также наблюдательности и терпения. Кроме перечисленных подходов к симптоматическому лечению, в последние годы также появились широкомасштабные исследования по применению инновационных, патогенетических препаратов, в том числе на основе генной терапии. Ожидается, что в клиническую практику они войдут в ближайшее десятилетие, что принципиально поменяет прогноз и качество жизни больных с БП. Вместе с тем уже сейчас имеющееся разнообразие препаратов и подходов к лечению позволяет максимально индивидуализировать схему лечения для конкретного больного, воздействуя на все проявления заболевания, на моторные и немоторные симптомы. Правильно подобранное лечение дает пациентам возможность длительно поддерживать должный уровень физической и умственной активности, продолжать работать, жить полноценной жизнью.

Литература

  1. Klingelhoefer L., Reichmann H. Pathogenesis of Parkinson disease — the gut-brain axis and enviromental factors // Nat. Rev. Neurol. 2015; 11 (11): 625–636.
  2. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ / Под ред. Gilhus N. E., Barnes M. P., Brainin M. Научный ред. Никитин С. С. Издательство «АБВ-пресс», 2012. С. 271–334.
  3. Иллариошкин С. Н. Терапия паркинсонизма: возможности и перспективы // Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2009. № 1. С. 35–40.
  4. Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А., Загоровская Т. Б. и др. Семилетний опыт применения мирапекса у больных с различными формами первичного паркинсонизма // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2006; 11: 26–32.
  5. Stowe R., Ives N., Clarke C. E. et al. Evaluation of the efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa therapy in Parkinson’s disease patients with motor complications // Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007166.
  6. Fox S. H., Katzenschlager R., Lim S. Y. et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the Motor Symptoms of Parkinson’s Disease // Mov. Disord. 2011; 26 (Suppl 3): S2–S41.
  7. Левин О. С. Леводопа-индуцированные дискинезии при болезни Паркинсона: возможности предупреждения и терапии // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2015; 3: 15–25.
  8. Загоровская Т. Б., Ширшов А. В., Иллариошкин С. Н. Алгоритм отбора пациентов с болезнью Паркинсона для хирургического лечекния с применением глубокой стимуляции мозга // Атмосфера. Нервные болезни. 2010; 3: 8–12.
  9. Duker A., Espay A. Surgical treatment of Parkinson-s disease: past, present and future // Neurol. Clin. 2013; 31 (3): 799–808.
  10. Connolly B. S., Lang A. E. Pharmacological treatment of Parkinson’s disease: a review // JAMA. 2014; 311 (16): 1670–1683.
  11. Seppi K., Weintraub D., Coelho M. et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease // Mov. Disord. 2011; 26 (Supple 3): S42–S80.
  12. Lim S. Y., Lang A. E. The nonmotor symptoms of Parkinson’s disease — an overview // Mov Disord. 2010; 25 (Suppl 1): S123–S130.

www.neurology.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *